COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONES LOCALES DE UNA PANCREATITIS AGUDA 

Necrosis Pancreática

Esta es probablemente la complicación local más grave de la enfermedad y la responsable de una elevada mortalidad. Wall en 1965 fue el primero en notar que los pacientes con PA sometidos a lavado peritoneal tenían una mejoría considerable. Este procedimiento ha demostrado ser una prueba simple que puede sugerir la presencia de necrosis pancreática; cuando al practicar el lavado peritoneal se obtiene en primera instancia un líquido hemorrágico oscuro. Sin embargo, se pueden presentar falsos negativos, es decir, que el primer lavado salga claro y exista necrosis de la glándula pero ésta se encuentra circunscrita en el retroperitoneo.

Anteriormente se usaron estudios radiológicos simples para establecer el diagnóstico de necrosis pancreática o peripancreática, basados fundamentalmente en la compresión del proceso sobre órganos vecinos. Con el advenimiento de mejores técnicas eco gráficas, actualmente es posible estudiar el órgano para obtener información sobre tamaño, morfología y densidad de la glándula; sin embargo, no es posible descartar la presencia de necrosis.

La tomografía abdominal computarizada (TAC) es el método radiológico que proporciona una idea más fidedigna de lo que sucede en el retroperitoneo. La presencia de gas peripancreático indica la existencia de bacterias e infección retroperitoneal o la perforación de víscera hueca. Recientemente se ha hecho énfasis en el uso de la pancreatografía dinámica (PD) o tomografía computarizada de alto contraste, la cual es capaz de sugerir al clínico la presencia de zonas de hipoperfusión o franca necrosis pancreática. Este método descrito inicialmente por Kivisaari en Escandinavia, no se refiere a la TAC convencional del páncreas, sino que es una modalidad en la cual se inyecta por vía endovenosa medio de contraste a alta concentración, en bolo de 10″, al término del cual serealiza la medición de la densidad en la aorta y se compara con la del páncreas en sus diferentes porciones anatómicas. Cuando el índice aorta/páncreas es menor del 70% se interpreta como la existencl e sitios de hipoperfusión y probablemente necrosis. Este metodo ha permitido tener una sensibilidad diagnóstica superior al 82% con especificidad del 100%, y al correlacionarlo con la clínica mejora aún más la especificidad.

Además de la necrosis, la infección es un factor determinante de morbimortalidad en los pacientes con PA Beger y col demostraron que casi el 40% de los pacientes con necrosis pancreática tienen además cultivos positivos. El único signo patognomónico de infección retroperitoneal está dado por la presencia de gas que puede ser valorado en los RX de abdomen o en la TAC simple; sin embargo, éstos sólo son positivos entre el 9 y 29% de los casos y en forma tardía. Cuando se requiere descartar la presencia de infección es útil practicar punciones con aguja filia guiada por ultrasonido y enviar el material obtenido a estudio bacteriológico.

Necrosis Pancreática Infectada

El tratamiento conservador no quirúrgico de la necrosis pancreática infectada lleva invariablemente a la muerte. Es importante distinguir esta entidad del absceso pancreático que es la presencia de tejido necrótico lisado e infectado, circunscrito a un área determinada y que habitualmente tarda entre 2 y 3 semanas en formarse, cuando ya no hay actividad pancreática; y el pseudoquiste infectado que se refiere a una coleción de tejido necrótico encapsulado que se forma semanas después de cesar la actividad inflamatoria. Por su parte la necrosis infectada se refiere a detritus de tejido isquémico, de consistencia blanda, no líquida de color achocolatado, fétido, que no es capaz de drenarse a través de sondas y que requiere de evacuación mediante desbridamiento quirúrgico.

La necrosectomía debe hacerse preferiblemente en forma digital, tratando de preservar la mayor cantidad de tejido sano,seguida de irrigación profusa y colocación de drenajes en ambos flancos de preferencia supramesocólicos. Altemeier y Alexander publicaron la primera serie grande de tratamiento con degradación, seguidos por otros grupos que reportaron cifras de mortalidad entre el 22 y el 50%. Shi y col agregaron sistemas de irrigación y drenaje continuo y obtuvieron cifras de mortalidad del 35%.

Posteriormente, el Dr. Warshaw en Boston informó una sobrevida del 95%; sin embargo, en esta serie se incluyeron pacientes con abscesos pancreáticos que pudieron ser tratados mediante punción percutánea en forma satisfactoria. Basados en estas experiencias se inició el cambio de manejo de la entidad mediante reintervenciones y empaquetamiento, con resultados más favorables, con sobrevivas que van del 82 a 100%. Pemberton y col, compararon el drenaje cerrado con el abierto y observaron una reducción de la mortalidad del 44 al 18%. Davidson, Bradley y Knoll han sido los principales impulsores del tratamiento con empaquetamiento retroperitoneal con ácido fénico y reexploraciones programadas para desbridamiento y lavado, logrando abatir la mortalidad hasta el 14%, sin estar relacionada directaménte con sepsis como solía ocurrir cuando se utilizaba el tratamiento cerrado. Las complicaciones del tratamiento
de la necrosis pancreática infectada y del tejido retroperitoneal son muy diversas y frecuentes, independientemente del método quirúrgico que se utilice.

Absceso y Pseudoquiste Pancreático

El pseudoquiste (PQ) del páncreas es una colección de líquido generalmente estéril compuesta por detritos celulares, sangre y líquido pancreático encapsulados por una pared carente de epitelio. Se piensa que todos los PQ en algún momento de su formación tuvieron comunicación con los conductos pancreáticos y que de ahí proviene en parte su contenidó. Sin embargo, esto únicamente se puede demostrar mediante pancreatografía retrógrada en la tercera parte de los pacientes. El PQ generalmente se forma entre las 2 y 3 semanas posteriores al ataque agudo de pancreatitis.

Debe sospecharse la presencia de PQ cuando la PA no evoluciona hacia la mejoría y se encuentran niveles persistentemente elevados de amilasemia o amilasuria. El dolor se encuentra en el 80 a 90% de los pacientes asociado a náusea, vómito y pérdida de peso. En la mitad de los casos es posible detectar la presencia de masa abdominal; sin embargo, es factible que estos sean múltiples y pequeños no siendo detectados al examen clínico. El advenimiento de la ecografía y la TAC han incrementado el conocimiento de la historia natural del PQ. Anteriormente el diagnóstico se establecía mediante estudios baritados gastroduodenales y se consideraba que entre el 8 y el 30% de los PQ desaparecían en forma espontánea; actualmente con las técnicas antes mencionadas se considera que hasta el 70% de éstos se resuelven en un lapso entre 3 semanas y 3 meses, y en el 90% de los casos, durante las primeras 6 semanas. Existen algunos elementos que permiten predecir la imposibilidad de algunos PQ para resolverse espontáneamente, como son el tamaño mayor de 6 cm y la presencia de paredes gruesas o calbficadas.

El 50% de los pacientes cursan con hiperamilasemia e hiperamilasuria prolongadas, siendo ésta última más persistente. La ecografía se considera como el método de primera elección para detectar esta complicación, siendo efectiva hasta en el 85% de los casos y con un porcentaje de falsos negativos hasta del 8.5%, dados principalmente por la presencia de gas en el colon y estómago, lo que dificulta la observación. El diagnóstico diferencial debe establecerse con cistadenoma, cistadenocarcinoma, abscesos, hematomas, ascitis y hasta aneurismas de la aorta abdominal.

La TAC permite obtener una información más ajustada a la realidad. Cuando se comparó la eficacia de estos dos métodos se encontró que la TAC permite diagnosticar el PQ hasta el doble que el ultrasonido. La pancreatografía retrógrada (PR) es particularmente útil cuando se desea conocer mejor la anatomía del conducto y descartar su compromiso. Su eficacia es similar a la ecografía y cuando se compararon estos dos métodos se encontró que el ultrasonido no fue capaz de establecer el diagnóstico en el 25% de los casos contra sólo el 11% de las PR.

Una de las causas por las cuales la PR no puede establecer el diagnóstico, es porque el conducto pancreático sólo se comunica con el PQ en el 33 a 80% de los casos.

Absceso Pancreático

Se manifiesta como un estado tóxico-infeccioso que aparece luego de una pancreatitis de curso grave. Antes de efectuar cualquier tratamiento es conveniente realizar una TAC con el fin de establecer la extensión del proceso y planear la forma y sitio de drenaje. Asimismo, es factible mediante punción-guiada obtener muestras del absceso que se envían a estudio bacteriológico. Generalmente está contraindicado realizar la PR y lo más conveniente es hacer un drenaje percutáneo asociado a la antibioticoterapia de acuerdo con la sensibilidad. La mayoría de los abscesos son drenados por vía percutánea, pero si el problema no es resuelto satisfactoriamente en esta forma, se mejoran las condiciones generales del paciente para posteriormente realizar un drenaje externo quirúrgico con mayor seguridad y efectividad. Si el absceso está comunicado con el conducto pancreático, generalmente recurrirá, por lo que es conveniente en tal caso, dejar un catéter por largo tiempo con el fin de establecer un trayecto fistuloso pancreatocutáneo que se resolverá posteriormente.